绵阳市人民政府办公室

关于印发绵阳市建立健全现代医院管理制度实施方案的通知

科技城管委会，各县市区人民政府，各园区管委会，科学城办事处，市级各部门：

《绵阳市建立健全现代医院管理制度实施方案》已经市政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

绵阳市人民政府办公室

2018年8月31日

绵阳市建立健全现代医院管理制度实施方案

为加快建立健全现代医院管理制度，根据《四川省人民政府办公厅关于建立现代医院管理制度的实施意见》（川办发〔2018〕39号）和《绵阳市人民政府关于印发绵阳市深化医药卫生体制改革规划（2017—2020 年）的通知》（绵府发〔2017〕23 号）要求，结合我市实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神和全省、全市卫生与健康大会精神，坚持把人民健康放在优先发展的战略地位，按照“公益优先、政事分开、依法治理、综合监管”的原则，强化公立医院引领带动作用，推进医疗服务供给侧改革，促进社会办医健康发展，实现医院治理体系和管理能力现代化，加快建设“健康绵阳”，为人民群众提供公平可及、优质便捷、安全有效的医疗服务。

二、主要目标

到2020年底，基本建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，各级各类医院管理规范化、精细化、科学化水平进一步增强；建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度，公立医院医疗服务质量水平、医务人员积极性、社会满意度明显提高，实现公立医院高质量发展。

三、主要任务

（一）建立健全医院治理体系。

1.明确政府对公立医院的办医职责。落实党委和政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。政府行使公立医院举办权、发展权、重大事项决策权、资产收益权等，审议公立医院章程、发展规划、重大项目实施、收支预算等。强化医疗卫生服务体系规划和医疗机构设置规划的执行，合理确定区域内各层次医疗卫生资源的数量、功能、规模和标准。合理控制公立医院单体床位规模、建设标准和大型医用设备配备。落实财政投入政策，依照分级负担原则，各地要全面落实符合区域卫生规划的公立医院基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损补贴等投入政策，细化落实对中医医院的投入倾斜政策，逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则，积极稳妥推进医疗服务价格改革，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。到2020年底基本理顺医疗服务比价关系。公立医院实行人员总量管理，人员总量由事业编制和员额构成，员额实行备案管理。按照中共中央组织部、国家卫生计生委《关于印发<公立医院领导人员管理暂行办法>的通知》（中组发〔2017〕5 号）有关规定，选拔任用公立医院领导人员。逐步取消公立医院的行政级别，各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门，下同）负责人一律不得兼任公立医院行政领导职务。进一步完善激励约束机制，合理确定公立医院薪酬水平，完善公立医院绩效工资总量核定办法，逐步实现公立医院收入分配的科学化和规范化。建立以公益性为导向的考核评价机制，加强对同级直属医疗机构综合绩效考核，建立以公益性为导向的考核评价机制，定期组织公立医院综合绩效考核以及医院领导人员年度和任期目标责任考核，考核结果与财政补助、医保支付、绩效工资总量以及医院领导人员的薪酬、任免、奖惩等挂钩。支持医院科技创新和成果转移转化，对科技创新和成果转移转化作出成绩的医疗卫生人员按规定予以奖励。（责任单位：市卫生计生委、市委编办、市委组织部、市发展改革委、市人力资源社会保障局、市财政局、市科知局、市中医药局。排在第一位的部门为牵头部门，下同）

2.完善医院综合监管职能。建立综合监管制度，重点加强对各级各类医院医疗质量安全等行为的监管，建立“黑名单”制度，形成全行业、多元化的长效监管机制。对造成社会影响的乱收费、不良执业等行为，造成重大医疗事故、重大安全事故的行为，严重违法违纪案件，严重违反行风建设的行为进行问责。建立医疗机构、执业人员依法执业信用体系，健全不良执业行为记分管理。强化卫生计生行政部门监管职责，卫生计生行政部门要按规定职责做好各类医疗机构监督管理工作，完善机构、人员、技术、装备准入和退出机制。依托“三医监管”平台，加强对医疗机构、执业人员和医疗行为的全面监管、精准监管。深化医保支付方式改革，充分发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导与监督制约作用，逐步将医保对医疗机构服务监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管，从医疗费用控制转向医疗费用、质量双控制。加强医保智能监控技术应用，加大对骗保欺诈等医保违法行为的惩戒力度。价格主管部门加强对医疗服务收费和药品价格的定期监督检查。加强对医院经济运行和财务活动的会计监督和审计监督。按照注册地属地化管理原则，健全非营利性和营利性社会办医院的分类管理制度，加强对非营利性社会办医院产权归属、财务运营、资金结余使用等的监管，加强对营利性社会办医院盈利率的管控。控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过 10%。（责任单位：市卫生计生委、市发展改革委、市财政局、市人力资源社会保障局、市工商局、市食品药品监管局、市中医药局）

3.落实公立医院经营管理自主权。全面深化医疗领域“放管服”改革。合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离。依法依规加强内部经营管理。公立医院要按照相关规定行使内部人事管理等经营管理自主权，切实加强对内设机构、中层干部和医务人员的监管。落实扩大医疗卫生机构人事自主权，充分体现各级公立医院用人自主权。（责任单位：市卫生计生委、市发展改革委、市财政局、市人力资源社会保障局、市委编办、市中医药局）

4.加强社会监督和行业自律。加强医院信息公开，拓宽公众参与监管的渠道。重点公开医疗质量安全、服务收费价格、医疗相关费用、财务运行状况和综合绩效考核等信息，二级以上各类医院相关信息应每年不少于一次向社会公布。加强行业自律和职业道德建设，充分发挥医疗行业协会、学会等社会组织的作用，引导医院依法经营、公平有序竞争。建立医院行风社会监督员制度，促进依法执业、廉洁行医。改革完善医疗质量、技术、安全和服务评估认证制度。探索建立第三方评价机制。（责任单位：市卫生计生委、市中医药局）

（二）完善医院管理制度。

5.制定完善医院章程。各级各类医院应制定章程，明确医院性质、功能定位、发展目标、建设规模、经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、考核机制、监督机制、文化建设、党的建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容。公立医院在制定章程时，要明确党组织在医院内部治理结构中的地位和作用。各级各类医院要全面落实医院章程，规范内部治理结构和权力运行规则，理顺管理与服务关系，提高医院运行效率。到2020年，二级以上公立医院完成医院章程制定工作。（责任单位：市卫生计生委、市委组织部、市人力资源社会保障局、市中医药局）

6.健全民主管理制度。坚持以职代会制度为核心，落实职工民主权利为重点，规范工作程序为保证的职工民主管理制度体系，保障职工的知情权、参与权、表达权、监督权。在党组织领导下，充分发挥职代会的作用，工会依法组织职工参与医院民主决策、民主管理和民主监督。推进院务公开制度，向职工公开“三重一大”落实情况，医院管理、党风廉政建设、民主评议干部，以及涉及职工切身利益的福利、绩效工资分配方案，推优评先，职称评聘等内容。畅通民主管理渠道，建立重大事项征求职工意见和知情通报制度，及时掌握职工思想动态，反映职工的合理要求，定期向上级党组织汇报职工民主管理工作情况。（责任单位：市卫生计生委、市中医药局）

7.完善医院决策机制。坚持民主集中制，实行集体领导、个人分工和层级管理相结合。健全医院议事决策规则和程序，不断提高科学决策、民主决策、依法决策水平。院长在医院党委领导下，全面负责医院医疗、教学、科研、行政管理工作。院长办公会议是医院行政、业务议事决策机构，由院长召集并主持。重要行政、业务工作应当先由院长办公会议讨论通过，再由党委会议研究决定。医院党委依照有关规定讨论和决定医院改革发展、财务预决算、“三重一大”、内部组织机构设置，以及涉及医务人员权益保障等重要问题。充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。资产多元化、实行托管的医院以及医疗联合体等，可在医院层面成立理事会。把党的领导融入公立医院治理结构，医院党组织领导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子。（责任单位：市卫生计生委、市委组织部、市委编办、市中医药局）

8.落实医疗质量安全管理制度。全面贯彻落实《医疗质量管理办法》，院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人，完善落实医疗质量安全院、科两级责任制，将医疗质量与绩效考核挂钩，健全落实奖惩制度。严格落实医疗质量安全核心制度，严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示等制度，加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理，推进合理检查、用药和治疗。加强医疗基础质量、环节质量、终末质量控制，健全结构、过程、结果指标检测、评价、反馈改进机制，建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。建立不良事件预警机制，推进医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告制度。建立健全警医联动机制，依法处置涉医违法犯罪活动。推进院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担机制有机结合的“三调解一保险”机制建设，依法妥善化解医疗纠纷，构建和谐医患关系。优化就医布局流程，全面推进预约诊疗，加强急诊急救建设，合理调配诊疗资源，大力开展就医引导、诊间结算、远程医疗、检查结果推送、异地就医结算、日间医疗服务等惠民便民服务。探索设置独立的医学影像、医学检验、病理诊断和血液透析等机构，方便群众就医。二级以上医院全面开展优质护理服务，建立健全优质护理服务长效机制。（责任单位：市卫生计生委、市人力资源社会保障局、市公安局、市保险行业协会、市中医药局）

9.建立健全人力资源管理制度。加强医教协同，健全医务人员终身医学教育制度。加快推进住院医师、专科医师规范化培训制度建设。改革完善医务人员继续医学教育。统筹建立临床医师进修制度，健全中医师承制度。全面提升各级各类卫生计生人员的职业综合素质和专业服务能力。全面推进人员聘用和岗位管理制度，建立能上能下、能进能出的竞争性自主用人机制。根据当地经济发展、财政状况、单位工作量、服务质量、公益目标完成情况、医保控费效果、成本控制、绩效考核结果等，在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量。公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配，体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬。医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。公立医院须设立人才发展专项资金。（责任单位：市卫生计生委、市人力资源社会保障局、市委组织部、市委编办、市财政局、市教体局、市中医药局）

10.完善财务资产管理制度。财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、资产管理、价格管理等必须纳入医院财务部门统一管理。建立健全全面预算管理、成本管理、财务报告、第三方审计和信息公开机制，确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益。公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理，要强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算管理。结合医保支付方式改革情况，初步形成本单位按项目、按病种定额标准。落实三级医院总会计师制度，三级公立医院应设置总会计师岗位，统筹管理医院经济工作，其他有条件的医院结合实际推进总会计师制度建设。加强审计监督，建立完善公立医院内部审计制度，年度财务报表需经有资质的注册会计师审计。切实加强国有资产配置、使用、处置等事项管理，维护国有资产安全完整,提高资产的使用效率。（责任单位：市卫生计生委、市财政局、市委编办、市审计局、市中医药局）

11.健全基本建设和后勤管理制度。强化医院发展建设规划编制和项目前期论证，明确医院发展定位、总体布局、床位规模、功能分区、资源配置，严格按规划分步实施建设。落实基本建设项目法人责任制、招标投标制、合同管理制、工程监理制、质量终身制等，按照基建投资计划和财务规定严格执行基本建设程序。合理配置适宜医学装备，大型医用设备配置符合国家卫生计生主管部门制定的大型医用设备配置规划，与其功能定位、临床服务需求相适应，优先选择国产医用设备耗材，建立信息化环境下的医院设备、物资、物流精细化管理制度和采购、使用、维护、保养、处置全生命周期管理制度。积极探索“后勤一站式”服务模式，逐步实行后勤服务社会化。（责任单位：市卫生计生委、市发展改革委、市财政局、市中医药局）

12.优化综合绩效考核制度。建立以工作数量为基础、质量管理为重点、人员考核为关键的考核方式，将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员，对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核。建立健全绩效考核指标体系，围绕办院方向、社会效益、医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面，突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标。严禁给医务人员设定创收指标。强化绩效考核结果运用，将考核结果与医务人员岗位聘用、职称评定、个人薪酬等挂钩，并作为职务任免的重要参考。2018 年，开展考核评价的公立医院达50%以上。2020 年，开展考核评价的公立医院达 100%。（责任单位：市卫生计生委、市财政局、市人力资源社会保障局、市中医药局）

13.完善医学科研创新管理制度。加强与高等院校、科研院所、医药企业合作，开展基础研究、临床研究、转化医学研究和成果转移转化。加强新技术引进和重点疾病、重点地区卫生适宜技术推广。围绕疾病防治需求，加强学科（专科）建设，打造特色和优势专科，提升服务能力。把科技创新和成果转移转化、适宜技术推广、创新人才培养等纳入职工绩效分配考核体系。完善医学学科建设和科技创新投入机制，各级财政要逐年加大对医学学科建设和科技创新财政投入，并纳入对公立医院年度预算。（责任单位：市卫生计生委、市财政局、市科知局、市中医药局）

14.强化医院信息管理制度。按照国家和省级标准规范，对照国家相关功能指引，利用云计算、大数据、物联网和移动互联网等新兴技术，建立完善以电子病历为核心的医院集成信息平台，完善医疗服务管理、医疗质量安全、药品耗材管理、绩效考核、财务运行、成本核算、决策支持、内部审计、廉洁风险防控等功能，对接医保、预算管理、药品电子监管等行业系统，为群众提供高效便捷就医等惠民服务。二级及以上医疗机构全面对接全省医疗“三监管”平台，将资源配置、服务项目、服务状况、合理医疗、服务能力等纳入信息化监管。建立健全医院网络和信息安全制度，加强信息安全系统建设和医疗数据安全管理，完善和实施患者个人隐私保护和医院信息系统安全等级保护制度及技术措施。（责任单位：市卫生计生委、市经信委、市发展改革委、市财政局、市人力资源社会保障局、市食品药品监管局、市委网信办、市中医药局）

15.健全医院精细化管理制度。规范医疗器械、医疗用品、医疗耗材及物品的购进、领用、核对、报废审批制度，堵塞漏洞，控制支出。加强医疗风险隐患管控，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械行为。结合医院发展实际，及时完善各岗位标准、规定和岗位责任，强化岗位管理，在医疗、护理、管理、质量、服务等方面切实做到有章可循，提高运行效率，持续降低运行成本，促进医院健康发展。（责任单位：市卫生计生委、市中医药局）

（三）切实加强医院党的建设。

16.充分发挥公立医院党组织的领导作用。公立医院党委等院级党组织要按照中共中央办公厅印发的《关于加强公立医院党的建设工作的意见》要求，切实抓好对医院工作的政治、思想和组织领导，自觉在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致，全面贯彻执行党的理论路线方针政策，引导监督医院遵守国家法律法规，维护各方合法权益，确保医院改革发展正确方向。要把方向、管大局、作决策、促改革、保落实，统筹推进医院改革发展、医疗服务、医德医风等各项工作，努力建设患者放心、人民满意的现代医院。要坚持党管干部、党管人才原则，讨论决定医院内部组织机构的设置及其负责人的选拔任用和医院人才工作的政策措施。领导思想政治工作和精神文明建设，领导群团组织和职工代表大会，做好知识分子工作和统一战线工作。到2019年底，二级及以上的公立医院、市属及以上的公立医院、设党委的公立医院，应当实行党委书记、院长分设，院长是中共党员的同时担任党委副书记，其他公立医院根据规模大小等实际情况宜兼则兼、宜分则分。（责任单位：市卫生计生委、市委组织部、市委编办、市中医药局）

17.全面加强公立医院党建工作。坚持把公立医院党的建设与现代医院管理制度建设紧密结合起来，加强和完善党建工作领导体制和工作机制，建立健全科学有效的党建工作考核评价体系，进一步落实管党治党主体责任。要合理设置医院党建工作机构，配齐配强党建工作力量，建立健全医院内设机构党支部，推进党组织和党的工作全覆盖。党支部要担负好直接教育党员、管理党员、监督党员和组织群众、宣传群众、凝聚群众、服务群众的职责，不断提高组织力、战斗力、凝聚力，把党支部建设成为坚强战斗堡垒。选优配强党支部书记，切实落实“一岗双责”，把党组织活动与业务工作有机融合，防止出现“两张皮”。认真贯彻落实《关于新形势下党内政治生活的若干准则》《中国共产党党内监督条例》，积极开展“不忘初心、牢记使命”主题教育，推进“两学一做”学习教育常态化制度化，严格“三会一课”、民主生活会和组织生活会、主题党日等制度。严格发展党员和党员教育管理工作，引导党员充分发挥先锋模范作用。（责任单位：市卫生计生委、市委组织部、市中医药局）

18.加强党风廉政建设。加强党风廉政建设，确保党的卫生与健康工作方针和政策部署在医院不折不扣落到实处。各地要把抓好党风廉政建设和医德医风建设作为公立医院管理组织的重要任务，要建立责任制，成立党风廉政建设和医德医风建设领导机构。医院党委书记为党风廉政建设第一责任人，院长为医德医风建设第一责任人，按照“谁主管谁负责”的原则，层层签订党风廉政建设、医德医风建设目标管理责任书，把具体任务落实到岗、到人。各级各类医院将党风廉政建设、医德医风建设成果作为考核医院领导政绩的重要依据。（责任单位：市卫生计生委、市纪委监委、市委组织部、市中医药局）

19.加强社会办医院党组织建设。要加大社会办医院党组织组建力度，批准设立社会办医院时，坚持党的建设同步谋划、党的组织同步设置、党的工作同步开展。实行属地管理与主管部门管理相结合，建立健全党建工作管理体制，规范党组织隶属关系。加强对社会办医院法人代表的思想政治教育，引导社会办医院负责人主动支持党建工作，为党组织开展活动提供必要的条件，并将有关内容写入医院章程。社会办医院党组织要紧紧围绕党章赋予基层党组织的基本任务，结合实际开展工作，按照党的要求办医立院。（责任单位：市卫生计生委、市委组织部、市中医药局）

20.加强医院先进文化建设。坚持党管意识形态工作，切实加强对医院文化建设的领导。树立正确的办院理念，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。广泛开展文明单位、志愿服务、青年文明号等群众性精神文明创建活动。开展社会主义核心价值观教育，促进形成良好医德医风。加强以行业使命、职业道德、以病人为中心和构建和谐医患关系为主要内容的医院文化建设，促进文化育人与思想引领的有机结合。中医医院要形成富含传统中医药元素的服务文化和管理文化。注重发现、培养、树立先进典型，做好宣传引导工作，关心爱护医务人员身心健康，尊重医务人员劳动成果和辛勤付出，激发广大医务工作者的职业荣誉感和工作归属感，树立和维护医务工作者的良好社会形象。（责任单位：市卫生计生委、市委宣传部、市中医药局）

四、工作步骤第一阶段：

开展试点（2018 年 9 月—2019 年 6 月）2018年12月底前，各地各单位启动改革试点，要结合自身实际，及时建立组织领导机构，制定实施方案，明确工作目标、任务、工作机制、具体步骤和要求等。市级公立医院确定市中心医院、市第三人民医院、绵阳四〇四医院为首批市级试点单位，各县市区要遴选1—2家（江油市、三台县各2家）县级公立医院为首批县级试点单位，探索我市现代医院管理制度建设路径。

第二阶段：全面推进（2019 年 7 月—2020 年 10 月）2019年7月，组织对首批试点单位进行总结评估，形成基本路径。在总结试点经验的基础上，全市所有公立医院全面开展现代医院管理制度建设。

第三阶段：总结提高（2020 年 11 月—12 月）总结前期工作，提炼经验亮点，完善各项规章制度，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。第四阶段：巩固完善（2020 年后）制订有效措施，不断完善管理体制、运行机制，持续巩固现代医院管理制度建设成效。

五、保障措施

（一）加强组织领导。各地各部门要高度重视，强化领导，实行政府主要领导负总责、分管领导亲自抓、各有关部门主要负责人具体抓，市县各医改办具体负责实施的工作机制，确定时间表、路线图，形成一级抓一级，层层抓落实的良好工作局面。

（二）注重调查研究。各地各部门在改革推进过程中要密切跟踪工作进展，及时研究解决改革中出现的问题。及时挖掘、总结、提炼、推广各地各单位建立现代医院管理制度的典型经验，推动现代医院管理制度不断完善。

（三）搞好宣传培训。各地各部门要做好现代医院管理制度相关政策解读和培训工作，坚持正确的舆论导向，合理引导社会预期，为建立健全现代医院管理制度营造良好舆论环境。

（四）强化督导考核。各级政府要把建立健全现代医院管理制度工作纳入对各地各单位年度绩效目标考核，强化监督检查，并将绩效考核情况与各地各单位项目资金分配、评先评优等密切挂钩，确保现代医院管理制度建设取得成效。